Rozhovor s MUDr. Petrom Minárikom, gastroenterológom a výživovým špecialistom

Aká je súvislosť medzi črevným zdravím a steatotickým ochorením pečene? Ako môže zdravie črevnej mikroflóry ovplyvniť pečeňové funkcie?

Črevná mikrobiota je kľúčový komponent pre udržanie nielen dobre fungujúcej pečene, ale aj zdravia celého organizmu, pečene nevynímajúc. Mikrobiota osídľuje najmä tráviaci trakt, hrubé črevo. Funguje to tak, že črevné mikróby fermentujú látky, ktoré sa vyskytujú v potravinách (nie všetkých) a vďaka fermentácii vznikajú nové látky, ktoré sa nazývajú postbiotiká. Tie sa vstrebávajú do krvného obehu a dostávajú sa do vzdialených orgánov, vrátane pečene. Vyvážené mikrobiálne spoločenstvo v črevách zohráva dôležitú úlohu pri udržiavaní črevnej bariéry a podieľa sa na prevencii zápalov črevných aj mimočrevných. Črevná sliznica pôsobí ako selektívna bariéra (proteíny, ktoré udržiavajú tesnosť črevnej výstelky), ktorá zabraňuje prenikaniu škodlivých látok do krvného obehu. Zdravo vyvážená mikrobiota podporuje túto bariéru tým, že podporuje integritu tesných spojov medzi črevnými bunkami. A naopak, narušený ekosystém v hrubom čreve (dysbióza), môže viesť k zvýšenej črevnej priepustnosti (narušeniu tesných spojov) a črevo sa stane obrazne povedané deravé – leaky gut.

Ďalší spôsob, akým črevná mikrobiota vplýva na vzdialené orgány, vrátane pečene, je regulácia metabolizmu žlčových kyselín. Tie sú veľmi dôležitým komponentom a nachádzajú sa v žlči, ktorou sa dostávajú do tráviaceho traktu. Črevné mikróby spôsobujú, že metabolizmus žlčových kyselín je priaznivý a ovplyvňuje signálne dráhy, ktoré sú nevyhnutné okrem iného aj pre zachovanie zdravej pečene.

Tretím veľmi dôležitým a možno aj najčastejšie citovaným faktorom, akým črevná mikrobiota ovplyvňuje vzdialené orgány, aj pečeň je ten, že zdravie prospešné črevné baktérie, hlavne laktobacily a bifidobaktérie, dokážu fermentovať rastlinnú vlákninu a oligosacharidy a produkujú mastné kyseliny s krátkym reťazcom (Short-Chain Fatty Acids, SCFA). Do tejto skupiny mastných kyselín patria kyselina maslová, octová a propiónová (butyrát, propionát, acetát), majú viacero účinkov, ktoré ovplyvňujú aj zdravé fungovanie pečene. Majú protizápalové vlastnosti, pomáhajú teda tlmiť zápalové reakcie aj vo vzdialených orgánoch, vrátane pečene. Regulujú energetický metabolizmus: slúžia ako zdroj energie pre bunky hrubého čreva (kolonocyty) a modulujú metabolizmus lipidov a glukózy. Udržiavajú zápal pod kontrolou a podporujú metabolické funkcie, čím nepriamo chránia pečeň pred metabolických a zápalovým stresom.

Zdravá črevná mikrobiota teda udržiava črevnú bariéru, moduluje zápalové reakcie, podporuje metabolizmus žlčových kyselín a produkuje tvorbu mastných kyselín s krátkym reťazcom, ktoré prispievajú k protizápalovým účinkom a energetickej homeostáze. Dysbióza vedie k poruchám týchto procesov, čo má za následok rozvoj aa progresiu ochorení pečene – vrátane MASLD, steatohepatitídy a dokonca cirhózy.

Ktoré faktory výživy a životného štýlu najviac prispievajú k zdraviu pečene a ktoré naopak podporujú vznik steatózy?

Faktory životného štýlu, ktoré chránia pečeň pred chronickými ochoreniami, sú správna strava podľa zásad odporúčaní pre zdravé stravovanie a zdraviu prospešná výživa. Vyvážená strava musí obsahovať prevahu rastlinných zložiek, musí byť bohatá na zeleninu, ovocie, celozrnné obilniny, bielkovinové zdroje, ktoré majú nízky obsah tukov a nasýtených mastných kyselín a prevahu esenciálnych mastných kyselín (omega 3 a omega 6). K vyváženosti patrí obmedzený príjem cukrov, najmä fruktózy, nasýtených a transmastných kyselín, ako aj vysoko spracovaných potravín, (ultra processed food, UPF). Sú to potraviny bohaté na tuky, cukry a soľ. Všetky tieto potraviny podporujú vznik steatózy pečene, najmä pri ich systematickej konzumácii.

Vyvážená strava by mala obsahovať optimálny príjem soli, ktorý by nemal presiahnuť 5 gramov denne. Táto zásada sa týka aj zdravých ľudí, avšak pacientov s pečeňovou steatózou alebo artériovou hypertenziou sa týka dvojnásobne.

Veľmi dôležitým opatrením je udržiavanie optimálnej telesnej hmotnosti a zábrana nechceného a neželaného priberania telesnej hmotnosti, najmä telesného tuku, ktorý sa takmer vždy spája so zvýšenou akumuláciou tuku v pečeni. Obezita je veľmi významným rizikovým faktorom MASLD a v opačnom garde je možné povedať, že už 5 – 10 percentné zníženie zásob telesného tuku dokáže znížiť obsah tuku a zlepšiť funkcie pečene.

Znížiť množstvo tuku v steatotickej pečeni môže aj pravidelná fyzická aktivita, a to tak formou aeróbnych cvičení (chôdza, beh, bicykel, plávanie), ako aj pomocou silového tréningu (obe formy fyzickej aktivity znižujú akumuláciu tuku v pečeni a zlepšujú pečeňový metabolizmus).

Veľmi dôležitým faktorom životného štýlu je vylúčenie alebo obmedzenie alkoholu. Dlhodobé nadmerné pitie alkoholu spôsobuje alkoholové poškodenie pečene. Čo sa konzumácie alkoholu týka, odporúča sa úplná abstinencia alebo len striedma konzumácia.

Medzi ďalšie ochranné faktory vo vzťahu k pečeni patrí prevencia infekčných hepatitíd, čiže vakcinácia proti hepatitíde A a B. Platí to predovšetkým pre ľudí, ktorí patria do rizikových skupín, a takisto aj bezpečné praktiky prevencie hepatitídy C. Dôležité je takisto aj vyhýbanie sa hepatoxickým látkam, užívanie liekov výlučne podľa predpisu lekára, vyhýbanie sa nadmernému množstvu užívania analgetík a obmedzenie vystavenia sa škodlivým chemikáliám, pesticídom a toxickým bylinám.

Keď už má pacient diagnózu diabetes mellitus alebo obezitu, prípadne artériovú hypertenziu, či vysoký LDL cholesterol, tak kontrola a manažment týchto zdravotných stavov takisto prispieva k zlepšeniu steatózy pečene alebo jej zdraviu.

Dôležitým faktorom je tiež dostatočný spánok a zvládanie stresu, pretože chronický stres a nedostatok spánku môžu nepriamo ovplyvniť zdravie pečene prostredníctvom metabolických a hormonálnych vplyvov.

No a samozrejme dôležitý je dostatočný príjem tekutín. Dostatočná hydratácia podporuje celkový metabolizmus a detoxikačné procesy.

Keď sa pozrieme na škodlivé vplyvy na pečeň, tak je to predovšetkým systematická konzumácia alkoholu (nemusí ísť pritom o alkoholizmus alebo systematické opíjanie sa), obezita, cukrovka, stres, lieky, vírusy a toxické látky z prostredia.

Aká diéta je najlepšia na prevenciu a zvrátenie steatózy pečene?

Základná „pečeňová diéta“ je bežná, zdraviu prospešná strava v súlade s oficiálnymi odporúčaniami pre stravovanie a výživu ľudí. Jej základným princípom je ľahká stráviteľnosť, ktorá sa dosiahne vylúčením takých potravín, jedál a prípravy pokrmov, ktoré sú častým zdrojom tráviacich problémov u väčšiny pacientov. Na dosiahnutie zdravého vyváženého stravovania slúžia vizuálne edukačné pomôcky – a to potravinové pyramídy a „zdravé“ taniere. Pri stravovaní pacientov s pečeňovými chorobami je požiadavka na dostatočný príjem bielkovín. Dôležitý je aj dostatočný príjem širokého spektra vitamínov, minerálnych látok a ďalších významných biologicky aktívnych látok.

Medzi základné pečeňové diétne opatrenia patrí viacero krokov: predovšetkým sa príjem celkových tukov má obmedziť tak, aby tuky v strave nekryli viac ako 30 percent z celkového denného energetického príjmu. Zároveň sa musí významne znížiť príjem nasýtených mastných kyselín a transmastných kyselín. Ich konzumácia totiž môže zvýšiť riziko progresie pečeňových ochorení a to najmä MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD). Nasýtené mastné kyseliny by nemali dodať viac ako 10 percent z celodenného energetického príjmu. V praxi to znamená, že pacienti majú konzumovať chudé mäso (hydinové, kuracie a morčacie prsia, chudé ryby), nízkotučné mliečne výrobky a potraviny bohaté na esenciálne omega 3 a omega 6 mastné kyseliny (mastné morské ryby, ľanové a chia semiačka, vlašské orechy, ľanový a repkový olej). Omega 3 mastné kyseliny podporujú metabolizmus a majú protizápalové účinky. Konkrétnym príkladom sú mastné morské ryby.

Ľudia s obezitou by si mali celoživotne kontrolovať energetický príjem. A trvalo udržateľná redukčná diéta je jedno z najdôležitejších opatrení pre pacientov, ktorí trpia na MASLD a zároveň aj na obezitu. Je preukázané, že viac ako 90 percent pacientov s obezitou má súbežne aj steatotické ochorenie pečene spojené s metabolickou dysfunkciou (MASLD).

Ak hovoríme o diétnych opatreniach, nemôžeme opomenúť cukor, ktorého nadmerná konzumácia podporuje vznik steatotickej choroby pečene. Medzi jednoduché cukry patrí predovšetkým glukóza, fruktóza, sacharóza a laktóza (mliečny cukor). Pečeni škodí najmä nadmerná konzumácia fruktózy. Fruktózu nájdeme aj v čerstvom ovocí, ktorého máme konzumovať dve – tri porcie denne. Avšak ovocie je bohaté na vodu a cukru v ňom nie je nadmerné množstvo (150 gramové jablko má 16 g cukrov, broskyňa 17 g). Hlavným zdrojom fruktózy v strave sú najmä sladené nápoje, ktoré patria do skupiny vysokospracovaných potravín.

Medzi základné diétne opatrenia pri chorobách pečene patrí aj žiadny alebo obmedzený príjem alkoholu. Alkohol má hepatotoxické a karcinogénne účinky, je bohatý na energiu a podporuje vznik a progresiu steatózy pečene. Je to karcinogén prvej triedy a vysoko energetický nutrient, ktorý podporuje pri systematickej konzumácií vznik obezity. Za tzv. bezpečnú konzumáciu alkoholu sa pokladá 1 štandardný alkoholický nápoj denne pre ženy a 2 štandardné alkoholické nápoje denne pre mužov. 1 štandardný nápoj obsahuje 10 g alkoholu. V praxi by to znamenalo pre ženy 1 malé pivo (250 ml), 1 deci vína (100 ml) alebo ¼ deci destilátu (0,25 ml) a pre mužov 1 veľké pivo (500 ml), 2 deci vína (200 ml) alebo ½ deci destilátu (0,5 ml). Pre ľudí so steatotickou chorobu pečene je však optimálna úplná abstinencia alkoholu.

Ako bolo spomenuté, pri stravovaní pacientov s pečeňovými chorobami je požiadavka na dostatočný príjem bielkovín. Bielkoviny sú významnou zložkou makro výživy. Mali by sme ich prijímať v dostatočnom množstve a navyše zo zdrojov, ktoré neobsahujú nadmerné veľké množstvo problematických živín, a to predovšetkým tukov bohatých na nasýtené mastné kyseliny. Pacienti s ochorením pečene by mali prijímať bielkoviny v dostatočnom množstve s nízkotučných a nízkoenergetických zdrojov. Ideálnymi zdrojmi bielkovín sú pritom ryby, chudé hydinové mäso, vajcia, strukoviny a nízkotučné mliečne výrobky. Za najkvalitnejší zdroj bielkovín sa pokladá vaječný bielok.

Dôležitý je aj príjem minerálnych látok, vitamínov a antioxidantov. Ich hlavným zdrojom je čerstvé ovocie a zelenina, orechy, strukoviny a celozrnné obilniny.

Pokiaľ ide o soľ, v princípe by sme soliť nemuseli takmer vôbec, pretože soľ sa už bežne vyskytuje v mnohých potravinách, ktoré kupujeme. Pacienti so steatózou pečene by mali dodržiavať limit 5 gramov soli denne, pacienti s vážnejším pečeňových ochorením niekedy ešte menej.

Pacienti so steatózou pečene by mali dodržiavať pitný režim v objeme približne 8 pohárov vody denne, u pacientov s pokročilou dekompenzovanou cirhózou pečene musíme príjem tekutín monitorovať a kontrolovať a to najmä pri rozvinutom ascite a edémoch.

Zdravý tanier musí mať správne rozdelenie základných skupín potravín. Spravidla sa odporúča, aby z celého pokrmu tvorila polovicu objemu neškrobová zelenina, štvrtinu objemu škrobová príloha (pokiaľ ju tvoria obilniny, mali byt byť celozrnné) a zvyšok potraviny bohaté na bielkoviny s nízkym obsahom tukov a energie.

S akými chronickými ochoreniami sa spája chronické ochorenie pečene spojené s metabolickou dysfunkciou?

MASLD je v súčasnosti najčastejším chronickým ochorením pečene. Pacienti, ktorí trpia na MASLD, mávajú obvykle navyše zároveň celý rad kardio-metabolických ochorení úzko súvisiacich s inzulínovou rezistenciou a metabolickým syndrómom, a to predovšetkým obezitu, diabetes mellitus 2. typu, a dyslipidémiu.

Absolútna väčšina pacientov, ktorí trpia na obezitu, má zároveň aj diagnózu MASLD. Ďalšie ochorenia, ktoré idú často a takmer vždy spolu s MASLD, sú ateroskleróza, kardiovaskulárne ochorenia rôzneho typu a štádia, lipomatóza pankreasu a žlčníkové kamene. To je také koleso rôznych ochorení, ktorým sa spolu hovorí metabolický syndróm. MASLD postihuje 70 – 90 percent pacientov s obezitou alebo diabetes mellitus 2 typu. 51 percent pacientov s MASLD má obezitu, 23 percent cukrovku, 69 percent poruchu metabolizmu tukov (hyperlipidémiu), 39 percent artériovú hypertenziu, 43 percent metabolický syndróm. Metabolický syndróm sa diagnostikuje, keď sú prítomné 3 z týchto piatich zložiek – hyperglykémia, abdominálna obezita, znížený HDL cholesterol, artériová hypertenzia, zvýšené triacylglyceroly (TAG).

Na druhej strane je dôležité konštatovať aj to, že takmer 20 percent pacientov s MASLD je štíhlych a 41 percent nemá obezitu (to znamená, že má normálnu hmotnosť s BMI 20,0 – 24,9) alebo pre-obezitu/nadváhu (s BMI 25,0-29,9). Väčšinou majú títo pacienti iné rizikové faktory, predovšetkým poruchy metabolizmu tukov.

Výsledky viacerých klinických štúdií potvrdili, že pacienti, ktorí trpia na MASLD, majú častejšie náhle kardiovaskulárne príhody (infarkt myokardu, mozgová cievna príhoda), alebo trpia kôrnatením tepien (ateroskleróza).

Steatotická choroba pečene spojená s metabolickými dysfunkciami, napomáha aj vzniku rôznych zhubných nádorov. Ktorých sa to týka najčastejšie?

U žien sa s týmto ochorením asociuje najmä karcinóm prsníka u žien, u ktorých sa nádor na prsníku objavil po menopauze. Ženy po menopauze, takmer bez výnimky majú na obezitu, MASLD, lipomatózu pankreasu a arteriálnu hypertenziu. Mnohé majú cholecystolitiázu (žlčníkové kamene) alebo pre litiázu operačne odstránený žlčník a celý rad ďalších na komorbidít obezity (komorbidity obezity – choroby, ktoré sa nadväzujú na obezitu, resp. s obezitou súvisia).

Ďalším onkologickým ochorením, ktoré sa spája s MASLD je kolorektálny karcinóm, karcinóm žlčových ciest, karcinóm pankreasu, pažeráka, žalúdka, pažeráka, a prostaty.

V závere možno k tejto téme konštatovať, že MASLD je multisystémové ochorenie, ktoré zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu a srdcovo – cievnych ochorení v dôsledku inzulínovej rezistencie a aterogénneho lipoproteínového fenotypu. MASLD tiež zvyšuje riziko vzniku viacerých karcinómov (pečeň, kolorektum, prsník, prostata, žalúdok, pankreas, žlčovody).

Potrebuje pečeň detox, alebo je to celé o zdravom životnom štýle?

Existuje niekoľko terapeutických prístupov v liečbe steatotickej choroby pečene. S týmto ochorením súvisia aj komorbidity, teda ochorenia, ktoré sa paralelne vyskytujú pri tomto ochorení. Základným terapeutickým prístupom je redukcia telesnej hmotnosti nenásilným a udržateľným spôsobom, v prípade potreby s podporou farmakoterapie a v odôvodnených prípadoch aj bariatrickej chirurgie (chirurgia obezity). Ďalej je to liečba cukrovky 2. typu a kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Ak už človek má aj zvýšené tzv. pečeňové testy, tak medikamentózna liečba zameraná na pečeň je plne indikovaná. Existujú lieky, ktoré dokážu podporiť regeneráciu pečeňových buniek, stabilizovať bunkové membrány a napomáhať zlepšeniu metabolizmu pečeňových buniek.

Pokiaľ ide o detox: jednou zo základných funkcií pečene je detoxikácia. Samotná pečeň patrí medzi najdôležitejšie detoxikačné orgány tela. Detoxikácia v pečeni prebieha v dvoch hlavných fázach. V prvej (tzv. modifikácia) pečeňové enzýmy, predovšetkým zo systému cytochrómu P450, chemicky upravujú toxíny. V druhej fáze (konjugácia) sa tieto modifikované zlúčeniny ďalej spracovávajú na formy rozpustné vo vode, tak aby sa mohli vylúčiť močom alebo žlčou. Tieto dobre regulované biochemické dráhy nepretržite pracujú na ochrane organizmu pred endogénnymi toxínmi aj toxínmi z prostredia. Zdravá pečeň sa detoxikuje udržiavaním rovnováhy enzýmov a antioxidantov. Ak pečeň nie je preťažená nadmerným príjmom škodlivých látok, jej prirodzené detoxikačné procesy sú zvyčajne viac než dostatočné.

Pokiaľ ide o detox alebo viaceré populárne detoxikačné kúry pre pečeň, napriek ich popularite sa vo viacerých recenziách a odborných posudkoch zistilo, že tieto programy nezvyšujú detoxikačné procesy pečene. Niektoré formy „detox“ procedúr môžu byť dokonca aj zdravotne rizikové. Niektoré extrémne pôstne protokoly môžu organizmus pripraviť o dôležité živiny, narušiť normálny metabolizmus alebo dokonca zaťažovať pečeň, ak sú v nich obsiahnuté škodlivé zložky.

Najlepším spôsobom ochrany a podpory pečene je vyvážená zdraviu prospešná strava, veľmi striedmy alebo ideálne žiadny príjem alkoholu, pravidelná fyzická aktivita a vyhýbanie sa pôsobeniu pečeňových toxínov.