HEMOFÍLIA. Čo o nej vieme

1. Koľko je na Slovensku hemofilikov?
Všetci jedinci s hemofíliou ale aj inými vrodenými krvácavými poruchami na Slovensku sú evidovaní v Národnom registri vrodených krvácavých chorôb, ktorý vedie Národné hemofilické centrum v Bratislave. V tomto registri v súčasnosti evidujeme takmer 2000 osôb, s vrodenými krvácavýámi chorobami, medzi nimi 615 jedincov s hemofíliou.

2. Čo je podstatou tohto ochorenia?
Príčinou hemofílie je porucha génu, ktorý sa nachádza na X chromozóme. Tento gén je zodpovedný za tvorbu jednej z viacerých bielkovín krvi, tzv. koagulačných faktorov, zúčastňujúcich sa na normálnom zrážaní krvi. Rozoznávame dva typy hemofílie, pri hemofílii A chýba koagulačný faktor VIII (FVIII) a pri hemofílii B koagulačný faktor IX (FIX). Koagulačné faktory sú dôležité pre zastavenie krvácania po poraneniach, úrazoch a operáciách. Jedinci s hemofíliou dlhšie krvácajú po poraneniach, u niektorých môže vzniknúť krvácanie aj bez zjavnej vzvolávajúcej príčiny. Opakované krvácanie do kĺbov môže spôsobiť ich vážne poškodenie.

3. Majú hemofíliu aj ženy? V akých prípadoch?
Typ dedičnosti hemofílie určuje prejavy krvácania u mužov. Tí majú v tele len jeden X chromozóm, ktorý sa určite prejaví, aj keď obsahuje chorobný gén. Keďže ženy majú v tele dva X chromozómy, choroba sa väčšinou neprejaví, lebo funkciu preberá chromozóm so „zdravým“ génom pre trvorbu FVIII alebo FIX. Ak sa však naopak prejaví „chorý“ chromozóm, môžu mať aj ženy zníženú hladinu faktora VIII/IX a príznaky krvácania. Tieto situácie sú výnimočné. Nesmieme však zabudnúť, že existujú aj iné vrodené krvácavé choroby, ktoré sa bežne prejavujú u mužov aj u žien. Žiaľ u žien v súvislosti s ich biologickým poslaním môžu tieto choroby prebiehať dokonca ťažšie ako u mužov.

4. Ako sa hemofília liečila kedysi a ako sa lieči dnes?
Hemofília patrí medzi najstaršie známe choroby v medicíne, prvýkrát bola opísaná už v 2.storočí n.l. Žiaľ až do 20. storočia neexistovala žiadna liečba tejto choroby, nepomohlo ani to, že hemofíliou trpeli aj členovia viacerých európskych kráľovských rodín. V roku 1840 anglický lekár Lane zachránil chlapca s hemofíliou, ktorý krvácal na smrť po malej operácii oka pre škulavosť. Doktor Lane prvýkrát podal hemofilikovi priamu transfúziu krvi od zdravého človeka a tým mu zachránil život. Muselo však prebehnúť ešte mnoho rokov, kým sa presne odhalila príčina choroby a liečba sa dostala na dnešnú úroveň. Umožnil to až rozvoj transfúznej služby po roku 1950. Pri krvácaní dostávali hemofilici spočiatku transfúzie krvi, neskôr transfúzie z krvi oddelenej plazmy. Približne od roku 1970 sa ľudskej plazmy izolujú bielkoviny potrebné na zrážanie krvi. Dnes hemofilici vo forme malej injekcie dostávajú len tú látku – ten faktor zrážania, ktorý v ich krvi chýba, t.j. koncentrát FVIII alebo FIX.
Nevýhodou týchto liekov je krátky biologický polčas FVIII (12hodín) a FIX (18 hodín) v tele, teda čas, za ktorý sa udrží v krvi taká koncentrácia faktora, ktorá dostatočne chráni pacienta.

5. Ako hemofília omedzuje život detí a dospelých?
Aj keď sa dnes hemofília považuje za dobre liečiteľnú chorobu, predsa len znamená určité obmedzenia pre pacientov. Tí sa musia vyvarovať rizikových fyzických aktivít, úrazov a poranení. Malé deti len ťažko chápu, že nesmú hrať futbal, skákať po schodoch, alebo korčuľovať a lyžovať ako ich kamaráti. Pri týchto činnostiach je však veľké riziko úrazov a trvalých následkov krvácania najmä do pohybového aparátu (kĺbov a svalov).

Najväčším pokrokom liečby hemofílie je dnes podávanie tzv. profylaktickej liečby, ktorá znamená pravidelné podávanie injekcií faktora VIII alebo IX 2-3x do týždňa. Liečbu začíname u malých detí vo veku 2-3 rokov, kedy sa začínajú objavovať častejšie alebo vážnejšie krvácania.

Samozrejme, aj podávanie injekcií znamená určité obmedzenie dieťaťa aj rodiny. Ale skutočnosť, že takáto liečba chráni dieťa pred krvácaním pri bežných aktivitách, že sa dieťa normálne telesne vyvíja a nemusí vynechávať školu kvôli bolestiam, tieto obmedzenia bohato vynahradí.

U dospelých jedincov, ktorí v detstve nemali šancu takejto liečby, obmedzenia vzplývajú hlavne z poškodenia pohybového aparátu a niektorých iných komplikácií choroby. Súčasná domáca liečba však aj im dáva možnosť plnohodnotného života a uplatnenia v spoločnosti.

6. Aký režim musia hemofilici dodržiavať?
Hemofilici nemusia dodržiavať žiaden špeciálny režim, s výnimkou prevencie úrazov a poranení a pravidelného preventívneho podávania injekcií faktora, pokiaľ im to lekár odporučí. Správna životospráva patrí do režimu každého zdravého človeka, ktorý dbá o svoje zdravie. Rozdiel je v tom, že ak hemofilik potrebuje vytrhnúť zub alebo operáciu či invazívne vyšetrenie, nesmie zabudnúť oznámiť to svojmu hematológovi, ktorý ho na tieto výkony pripraví tak, aby nevznilli komplikácie.

7. Akú majú prognózu?
Hemofília je zatiaľ ešte stále nevyliečiteľnou chorobou, ktorá má však dnes dobrú prognózu vzhľadom na jej dobrú liečiteľnosť. Možnosti genetického ovplyvnenia poruchy zrážania krvi a vyliečenia choroby pomocou génového inžinierstva sú zatiaľ ešte len vo výskume.

8. Akého veku sa doživajú pacienti s hemofíliou?
Na začiatku 20. storočia bola dĺžka života hemofilikov len 11 rokov a ešte aj v roku 1950 len okolo 19 rokov. Dnes pri dobrej liečbe a starostlivosti, ktorú hemofilikom môžu poskytovať tzv. hemofilické centrá komplexnej starostlivosti majú jedinci s hemofíliou šancu dožiť sa rovnakej dĺžky života ako jedinci bežnej populácie.

9. Pokroky v liečbe hemofílie v rokoch 1990-2010:
a) Domáca liečba: Tento úžasný pokrok liečby umožnil, že naši hemofilici majú koncentrát FVIII alebo FIX doma, liek im podajú rodičia alebo si ho podá sám pacient už na začiatku krvácania, čím sa zabráni väčšiemu krvácaniu, ktoré sme vídali v minulosti.
b) Profylaxia: V r. 2004 sme zaviedli u všetkých detí, a neskôr aj u adolescentov tz. PROFYLAXIU. To znamená, že naši pacienti dostávajú injekciu do žily preventívne,
aby nevzniklo tzv. spontánne krvácanie do kĺbov, čím sa zabráni rýchlemu rozvoju ťažkého poškodenia kĺbov, ktoré vznikalo následkom opakovaného krvácania do kĺbov.
c) Tzv. primárna profylaxia, ktorá sa začína už vo veku pred 1. rokom života je dnes „zlatým štandardom“ liečby hemofílie. (nevýhoda- časté injekcie do žily raz za 2-3 dni, t.j. 121-182 injekcií do žily ročne!)
d) Profylaxia u dospelých V posledných rokoch sme zaviedli profylaxiu aj u dospelých hemofilikov. Táto liečba zabráni krvácaniam, spomalí poškodenie kĺbov, zlepší sa kvalita života pacientov.
e) Plánované a urgentné operácie u hemofilikov: Dostupnosť koncentrátov FVIII a FIX umožňuje aj u hemofilikov vykonávať všetky potrebné operácie, čo bolo v minulosti nemysliteľné pe veľké riziko krvácania.
f) Výmeny ťažko postihnutých kĺbov- k najvážnejším operáciám patrí výmena kolenného a bedrového kĺbu, ktorú robíme u pacietov s ťažkým postihnutím týchto kĺbov. Zlepší sa pohyblivosť a najmä prestanú neznesiteľné trvalé bolesti kĺbov.
g) Lieky pre pacietov, ktorí vytvorili protilátky proti liečebne podávanému FVIII alebo IX (tzv. inhibítora). U týchto pacientov je liečba krvácania koncentrátom FVIII alebo IX neúčinná práve pre prítomnosť protilátok.. K dispozícii máme lieky, ktoré dokážu zastaviť krvácanie aj pri nedostaku FVIII a FIX, ale účinná profylaxia nie je možná
h) Imunotolerančná liečba- je to najnáročnejšie liečba u pacientov s inhibítormi, ktorá vyžaduje enormné množstvo liekov podávaných do žily 2x denne počas 1-3 rokov. Liečba je náročná pre pacieta, rodičov ale aj ošetrujúci zdravotnícky personál). Je to jediný spôsob liečby, ktorý dokáže zlikvidovať protilátky (tzv. imunotolerančná liečba pacientov s protilátkami proti FVIII alebo IX).
i) Predĺženie dĺžky života hemofilikov. Dostupnosť liekov predĺžila priemernú dĺžku života hemofilikov z 40-50 rokov takmer na dĺžku života bežnej populácie.

Najnovšie pokroky v liečbe hemofílie
a) Koncentráty rekombinantných faktorov VIII a IX- od r. 2010 používame aj na Slovensku nové prípravky vyrobené génovým inžinierstvom, t.j. koncentráty rekombinantného FVIII a FIX.
b) Personalizovaná (tzv. na mieru šitá) profylaxia- u pacienta vyšetríme po podaní lieku, akou rýchlosťou FVIII alebo FIX uniká z orgaizmu a podľa výsledkov presne ordinujeme dávkovanie liekov tak, aby bol pacient bezpečne chránený pred krvácaním.
c) Nové koncentráty FVIII a FIX s predĺženým biologickým polčasom- k najväčším pokrokom v liečbe hemofílie patrí vyvinutie nových liekov s umelým predĺžením polčasu zotrvania FVIII a FIX v tele pacienta. Pri FVIII sa podarilo predĺžiť biologický polčas 1,5násobne a pri faktore IX až 5-6 násobne.
d) Redukcia vnútrožilových inkecií –vďaka novým liekom spredĺženým polčasom dnes hemofilik A dostáva 96-120 injekcií za rok a hemofilik B len 56- 70 inekcií za rok, čo poskytuje ochranu ped krvácaním a významne zlepšuje kvalitu života u detí aj dospelých pacientov.
e) Nefaktorové lieky– predstavujú najpogresívnejšie lieky, ktoré zabezpečia zrážanie krvi aj bez prítomnosti chýbajúceho faktora. Boli vyvinuté pre pacientov s inhibítormi, ale začínajú sa používať aj u pacientov bez protilátok. Tieto lieky zabezpečujú účinnú prevenciu krvácaniaa jedn z nich sa už používa aj u nás.
Veľkou výhodou týchto liekov je, že sa nepodávajúp do žily, ale podkožne a v intervale 1-2 týždne, čo znamená 56-28 podkožných injekcií za rok.
f) Génová liečba hemofílie – v súčasnosti sú už prvé výsledky klinických skúšok génovej liečby hemofílie, pri ktorej sa do tela hemofilika injekciou vpraví genetická informácia pre tvorbu faktora VIII alebo faktora IX, a jeho telo začne tieto bilekoviny zrážania vyrábať. Títo pacienti už nebudú potrebovať žiadne injekcie do žily ani podkožné injekcie a sami si vyrobia FVIII alebo IX, ktorý ich bde chrániť pred krvácaním.

9.3.2021
Spracovala:
prof.MUDr.Angelika Bátorová, PhD
prednostka Kliniky hematológie a transfuziológie
LFUK, SZU,Univerzitná nemocnica Bratislava
Vedúca Národného hemofilického centra